แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ
 
 
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลเมืองใหม่ 
 
ข้อมูลคนพิการ
คำนำหน้านาม เด็กหญิง เด็กชาย นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ
ชื่อ-สกุล *
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบลเมืองใหม่ อำเภอราชสาส์น จังหวัดฉะเชิงเทรา
รหัสไปรษณีย์ 80180 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการ/เลขบัตรประจำตัวคนพิการ/ที่ยื่นคำขอ - - - - **
   
ประเภทความพิการ**
ความพิการทางการมองเห็น
 ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อสาร
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
ความพิการซ้ำซ้อน ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
สถานภาพ**
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ **โทรศัพท์ **
ข้อมูลทั่วไป: สถานภาพการได้รับสวัสดิการภาครัฐ **
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่น ๆ (ระบุ)
มีอาชีพ (ระบุ) รายได้ต่อเดือน (ระบุ) บาท
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ (ระบุ)
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี
 
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
   
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
ป้อนรหัสยืนยัน :